In questi ultimi anni abbiamo assistito ad uno sviluppo impensabile dell'esame endoscopico:
gli strumenti sono sempre più piccoli e perfezionati e l'immagine ad alta definizione ingrandita fino a 150 x permette di far diagnosi di
neoplasia molto precocemente, quando può essere facilmente curata con interventi di microchirurgia endoscopica.
sia in fase precoce che avanzata.
Vengono inoltre eseguiti interventi operativi tra cui asportazione di polipi, dilatazione di stenosi, asportazione di neoplasie in situ,
asportazione di diverticolo di Zenker.
Gli interventi sono eseguiti in sedazione profonda e per alcuni può essere necessario il ricovero ospedaliero per una notte.
Questa attività può essere molto complessa e richiede lunga esperienza nell'utilizzo di queste nuove tecnologie e nella pratica operativa.
, già Direttore dell'endoscopia Digestiva dell'Istituto Oncologico di Padova, Studioso Senior dell'Università di Padova, Direttore Scientifico del Centro Veneto Malattie Esofago.
in tutte le tecniche di chirurgia endoscopica, alcune messe a punto da lui stesso, si è sempre dedicato alla diagnosi e cura delle neoplasie precoci del tratto intestinale e delle malattie funzionali dell'esofago.
Si parla di reflusso gastroesofageo quando la valvola posta tra esofago e stomaco (sfintere esofageo) non funziona più permettendo
la risalita in esofago di materiale acido proveniente dallo stomaco.
Può presentarsi con
sintomi chiari (acido in bocca, bruciore "alla bocca" dello stomaco) ma anche con
sintomi che il paziente
non collega direttamente alla patologia di cui è affetto perché apparentemente non collegati (tachicardia, tosse, raucedine, sinusite).
Quando è saltuario è sufficiente seguire una dieta e semplici norme di stile di vita, oltre ad una terapia occasionale.
Ma quando è frequente o quando i sintomi sono persistenti e vengono trascurati può diventare una vera malattia, con compromissione della
qualità di vita e l'insorgenza di complicanze anche gravi che possono andare dalla
infiammazione dell'esofago con formazione di ulcere,
al suo restringimento con difficoltà ad alimentarsi fino allo
sviluppo di neoplasie.
Approfondimento
Diagnosi precoce con strumenti ad alta definizione
In presenza di reflusso gastro-esofageo per difendersi dall'acidità gastrica il tessuto che riveste l'esofago viene sostituito con una nuova
mucosa di tipo intestinale, generata dall'esofago stesso. Questa trasformazione viene chiamata
"metaplasia intestinale" o esofago di Barrett.
Esistono
3 tipi o "gradi" di esofago di Barrett:
- la metaplasia intestinale (IM) senza displasia;
- la metaplasia intestinale con displasia di basso grado;
- la metaplasia intestinale con displasia di alto grado;
L'esofago di B. è una situazione precancerosa per cui è molto importante la corretta e tempestiva diagnosi dello stadio di malattia,
per la quale occorrono endoscopi ad alta definizione, endoscopisti in grado di riconoscere i diversi aspetti di alterazione mucosa per eseguire
biopsie mirate e patologi esperti nella diagnosi di questa patologia.
Infatti se nei due primi gradi di malattia è sufficiente solo un controllo endoscopico perché il rischio di trasformazione
neoplastica è basso, in caso di displasia grave bisogna intervenire con l'asportazione per via endoscopica o chirurgica del tessuto
perché dopo 3 anni il 50% dei pazienti ha sviluppato un tumore del cardias.
Avere un Barrett non vuol dire avere un tumore, ma poiché è una
malattia senza sintomi, è molto
importante seguirne con una
rigorosa continuità e secondo rigorosi protocolli l'eventuale evoluzione verso quadri patologici più severi che, pur essendo rari, esistono.
Approfondimento
L'acalasia (dal greco mancato rilasciamento), malattia rara, è
la più comune malattia dell'esofago legata al movimento propulsivo.
È caratterizzata dall'assenza di peristalsi (movimento coordinato) del corpo esofageo che comporta la mancata progressione del cibo lungo
l'esofago associata ad una alterata apertura della "valvola" posta tra l'esofago e lo stomaco.
La conseguenza è la permanenza del cibo nell'esofago senza che abbia la possibilità di passare nello stomaco.
Ciò a lungo andare provoca una progressiva dilatazione dell'esofago, tanto che la malattia è anche denominata megaesofago.
Chi soffre di acalasia ha un'incidenza di insorgenza di carcinoma dell'esofago (sia squamo cellulare che adenocarcinoma) cinque volte superiore alla media.
I
sintomi sono la
disfagia (difficoltà ad alimentarsi) e il
rigurgito di cibo non acido (perché non è venuto a contatto con i succhi gastrici).
Inizialmente la
cura può essere solo
farmacologica, ma successivamente può essere
endoscopica (dilatazione del cardias)
o
chirurgica (miotomia con plastica antireflusso).
Approfondimento
È un
diverticolo da pulsione, causato da una incoordinazione della peristalsi dello sfintere esofageo superiore o da un disordine
della motilità del corpo esofageo (spasmo esofageo diffuso).
La formazione di questa "saccoccia" causa disfagia, difficoltà respiratorie, rigurgito, alitosi, in misura tanto maggiore
quanto maggiori sono le dimensioni del diverticolo.
Il
trattamento del diverticolo di Zenker può essere:
- chirurgico (open);
- transorale con endoscopio rigido;
- transorale con endoscopio flessibile;
Presso la Casa di Cura viene eseguito il trattamento con endoscopio flessibile che presenta indubbi vantaggi rispetto la chirurgia:
- si esegue in ambulatorio endoscopico e non richiede anestesia generale e iperestensione del collo
- assenza di cicatrici chirurgiche e ripresa rapida dell'alimentazione
- minor tempo operatorio e di degenza, minor discomfort post-operatorio, necessita di 1 sola notte di ricovero
- può essere eseguito anche in pazienti a rischio e può essere ripetuto anche dopo chirurgia
Di contro possono essere necessarie più sedute, ma
non c'è dolore post-operatorio, si può iniziare a bere la sera stessa
dell'intervento, le complicanze sono inferiori a quelle dell'intervento chirurgico (1,5% vs 11%).
Approfondimento
Quando diventa
difficile il passaggio del cibo con arresto del bolo e la comparsa di
dolore retrosternale e rigurgito, la causa può
essere un restringimento dell'esofago da:
- spasmo muscolare come nell'acalasia
- infiammatoria come nel reflusso gastro-esofageo mal curato
- neoplasia
È
importante non sottovalutare i primi segni di disfagia e rivolgersi subito al medico per sottoporsi ad un esame radiologico o meglio endoscopico.
La terapia ovviamente legata alla malattia può essere:
- medica
- endoscopica
- chirurgica
La terapia endoscopica che viene praticata presso la Casa di Cura a seconda della patologia può essere:
-
dilatazione pneumatica in caso di acalasia
-
dilatazione con sonde nelle stenosi organiche tipo stenosi peptiche, da caustici, neoplastiche
-
posizionamento protesi per una palliazione della disfagia in caso di stenosi refrattarie o neoplastiche inoperabili
-
Nel caso non si riesca ad assicurare il transito in alcun modo può essere posizionata una sonda che attraverso la parete addominale
viene inserita nello stomaco per alimentazione.
Approfondimento
Diagnosi precoce con strumenti ad alta definizione
Il tumore dell'esofago è raro: si situa all'ottavo posto nella classifica mondiale dopo altri più frequenti (seno, colon, prostata)
ma in questi ultimi anni sta avendo nei paesi occidentali un rapido aumento di incidenza (+500% rispetto agli anni 70).
In Italia il tasso di incidenza annuo è di circa 4 casi su 100.000.
È una
forma di cancro molto aggressiva con mortalità abbastanza elevata.
I
fattori di rischio sono molteplici: consumo di alcool e tabacco, fattori genetici (sesso maschile), l'età (max tra 70 e 80 anni d'età),
fattori infiammatori, (reflusso gastro-esofageo), esofago di Barrett (rischio aumentato di 40-200 x).
Si associa inoltre ad altre patologie pregresse
o concomitanti: tumori testa collo anche se guariti, ingestione di caustici, radioterapia, acalasia, papilloma esofageo.
Negli ultimi anni si è visto che anche l'obesità e quindi la
dieta possono avere un
ruolo importante: il mancato controllo del peso,
una dieta povera di frutta e verdura e un ridotto apporto di vitamina A e di alcuni metalli come zinco e molibdeno, il consumo eccessivo di
carni rosse (+3 porzioni a settimana) e prodotti a base di cereali raffinati (ad ogni pasto) sono fattori di rischio importanti
per sviluppare displasia e quindi, indirettamente, cancro.
Al contrario il consumo quotidiano di
prodotti a base di cereali integrali sembra avere un
effetto protettivo.
Purtroppo i
sintomi (disfagia, difficoltà ad alimentarsi) compaiono quando la
malattia è avanzata e le possibilità di cura sono scarse.
Per tale motivo dobbiamo cercare di riconoscerlo in fase iniziale, quando è ancora proponibile una terapia efficace
con possibilità di guarigione vicine al 100%, magari con sola terapia endoscopica.
La diagnosi precoce si fa solo con un esame endoscopico, ma gli strumenti devono essere adeguati, ad alta definizione, ed il medico esperto di questa patologia.
Se la neoplasia non è penetrata nella parete esofagea è possibile con un delicato intervento endoscopico asportare il
sottile strato mucoso dove si è formato il tumore, (mucosectomia endoscopica), altrimenti è necessario asportare
l'esofago e sostituirlo un altro tratto intestinale (stomaco o colon).
Approfondimento
I
sanguinamenti del tratto esofago-gastrico possono essere
acuti e cronici.
Quelli
acuti si manifestano con emissione di sangue rosso misto a coaguli più scuri dalla bocca e con feci color catrame acquose dal retto.
Quelli
cronici si evidenziano solo facendo analizzare le feci (ricerca sangue occulto).
Le cause più comuni sono difficili da specificare poiché variano in base all'area interessata dall'emorragia e dall'età del soggetto.
Tuttavia, in linea generale,
le cause più comuni di sanguinamento del tratto GI superiore sono:
- Ulcere o erosioni dell'esofago, dello stomaco o del duodeno
- Vene dilatate nell'esofago (varici esofagee)
- Polipi gastrici
- Esofagite +/- ernia jatale
- Lacerazione nella mucosa dell'esofago dopo il vomito (sindrome di Mallory-Weiss)
- Gastrite
- Neoplasie
Gran parte di queste lesioni possono essere prevenute o trattate con un
esame endoscopico.
Approfondimento
Per la
diagnosi di reflusso gastro-esofageo è necessaria la
esofago-gastroscopia per valutarne la presenza, Ie alterazioni anatomiche che
lo provocano (incontinenza cardiale, ernia jatale) ed i danni che eventualmente ha provocato, dalla semplice infiammazione, alle ulcere,
alla stenosi (ostruzione dell'esofago) fino allo sviluppo di una neoplasia.
Per valutarne però l'intensità, la durata ed il n° di episodi che compaiono in un giorno bisogna introdurre un
elettrodo
poco sopra il cardias che registra nell'arco di 24h i valori di acidità in esofago. (pH-metria).
I dati raccolti ci daranno le giuste indicazioni per una corretta terapia medica o chirurgica.
Normalmente questo lo si fa con una sonda posizionata in esofago e collegata con dei fili che escono dal naso ad un registratore.
Questa metodica però può non essere accettata da alcuni pazienti per il fastidio dei dei fili che fuoriescono dal naso
e per motivi "estetici" dovendo recarsi al lavoro.
Oggi è possibile eseguire questo esame applicando una capsula 6 cm sopra il cardias che trasmette
wireless per 72h i valori di ph ad
un registratore che viene tenuto alla cintura.
Si può
condurre una normale attività, mangiare e dormire senza fastidi,
uscire di casa, fare sport e andare al lavoro.
Per questo la valutazione del reflusso avviene in condizioni più fisiologiche
Approfondimento
Gli esami endoscopici del Prof. Battaglia si svolgono in libera professione e col SSN mentre le visite solo in libera professione.
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